新北市立聯合醫院

猴痘疫苗預約

[*]為必填欄位

*身分證號/外來人口之居留證號、護照號碼

*出生日期 (年月日，範例：750619、1100123、20210123)

*近一年有風險性行為者(例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等)；過去曾罹患性病；或性接觸對象有前述任一情形者。是否

*施打劑別

*請選擇接種院區

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